Artículo de la Dra. Asa Cristina Laurell, base de la Conferencia "Sistemas Universales de Salud: retos y desafíos", que se celebró el na sede del ISAGS el 21 de febrero de 2013.
Resumen Ejecutivo
Actualmente hay un gran interés por la cobertura universal de salud (CUS/UHC) y están en marcha reformas para lograrla. Este estudio tiene el propósito de analizar y comparar los dos modelos que se ha propuesto para alcanzar este objetivo: los seguros de salud que promueven la competencia, el mercado y el pluralismo, y el sistema único y público de salud (SUS), basado en el Estado Social y redistributivo.
Para ello se comparan los elementos básicos de estos modelos a fin de establecer en qué medida pueden cumplir su cometido de garantizar universalmente igual acceso y utilización de los servicios requeridos ante la misma necesidad. Estos elementos son:
i) su concepción básica,
ii) su garantía del derecho universal a la salud,
iii) su cobertura y acceso/utilización universal, distinguiendo la cobertura poblacional y la cobertura de servicios (médica);
iv) la organización del sistema;
v) su financiamiento, incluyendo la(s) fuente(s), fondos, administración/compra servicios y prestadores;
vi) la suficiencia recursos humanos y físicos y
vii) si impacto en la salud y el bienestar.
Aparte de analizar estas características generales de los seguros y los SUS, se hace una caracterización general de los problemas de los sistemas de salud latinoamericanos, y se revisan las experiencias concretas de varios países que están instrumentando cada una de estas alternativas. Son, por una parte, el aseguramiento en Chile, Colombia, México y, por la otra, los SUS de Cuba, Brasil, Venezuela, Ecuador y Bolivia.
Las reformas basadas en los seguros de salud, que inicialmente fueron promovidas por los organismos financieros internacionales, han perdido ímpetu a tal grado que estos mismos organismos las están revisando. Aún así siguen siendo recomendados como un modelo a seguir.
La revisión de tres modalidades distintas del aseguramiento universal en América Latina demuestra que no han entregado los resultados prometidos. La cobertura no es universal y tampoco el acceso oportuno a los servicios requeridos. Sigue habiendo inequidad en el acceso según sus características y el paquete de servicios amparado. Continúan las barreras económicas, territoriales y burocráticas. Hay un incremento en los presupuestos de salud pero una parte importante se ha canalizado al sector privado o ha sido dilapidado en los altos costos de transacción. El caso colombiano alerta sobre la crisis presupuestal que, en el caso mexicano, está escondido detrás de la reducción actual del presupuesto legal. Debido a ello están en puerta reformas a la reforma con una nueva reducción de los servicios.
La introducción de la competencia y el mercado vía la separación de las funciones de regulación, de administración de fondos/compra de servicios y de provisión de servicios no ha mejorado la calidad de los servicios pero ha enriquecido al complejo médico-industrial-asegurador que hoy dispone de una parte importante de los fondos de salud, provengan estos de las contribuciones obligatorias del seguro social o de los importantes subsidios fiscales. Al priorizar la atención a la persona han debilitado las acciones de salud pública y de seguridad sanitaria. No hay evidencias claras de que hayan mejorado las condiciones de salud y el bienestar de la población. Es decir, este modelo no garantiza la cobertura universal de salud.
La cobertura universal por medio de los SUS es el modelo emergente en los países suramericanos con gobiernos progresistas. El único sistema totalmente consolidado es el cubano que se instrumentó desde 1959. El SUS brasileño ha aumentado la cobertura y el acceso aceleradamente aunque todavía está en proceso de resolver problemas de consolidación y calidad de los servicios, incrementar el presupuesto, y ganar terreno al sector privado de planes de salud. La vitalidad del SUS se muestra además por el intenso debate sobre los cambios necesarios para garantizar plenamente el derecho a la salud y hacer cumplir el mandato constitucional sobre las obligaciones del Estado.
Falta el tiempo suficiente para hacer una evaluación sólida de los SUS más recientes porque necesitan fortalecerse y vencer los obstáculos que enfrentan. Aún así han tenido resultados muy importantes respecto a la cobertura y acceso a los servicios en medio de intensas luchas políticas por construir un nuevo Estado social y redistributivo.
Uno de los nudos problemático de la construcción de los SUS es que se están dando como reformas contra-hegemónicas de cara al paradigma del aseguramiento o seguro de salud que se alinea y armoniza con la globalización del mercado como principio organizador de las sociedades y el nuevo patrón de acumulación con el capital financiero en el centro.
Por último se advierte que existe una disputa por el discurso y se presentan algunas de las nociones que son ambiguas y tienen un contenido distinto en cada uno de los modelos. Esta situación hace necesaria la más estricta vigilancia conceptual y de las nociones usadas para no generar confusiones en el debate, que las palabras expresen lo que se quiere decir y no encubran intereses ocultos.
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